一、目标任务

——从 2016 年起，新农合参合率稳定在 95%以上，其中建 档立卡贫困人口参合率达 100%；

——全面实施城乡居民大病保险制度，贫困人口参保率、大 病救助率达 100%；

——建档立卡贫困人口患者、农村低保对象患者、大病患者 的住院医疗费用和特殊慢性病门诊患者的医疗费用经新农合补 偿、医疗费用减免、大病保险报销、民政医疗救助等保障后，医 疗总费用平均实际报销比例达 80%以上。

二、主要政策措施

（一）新型农村合作医疗政策

1、完善筹资政策

2016 年，新农合人均筹资标准为 540 元，其中各级政府补

助为每人 420 元，农民个人缴费标准由 2015 年的每人每年 90 元

提高到 120 元。2016 年及以后年度农村五保户、孤儿、优抚对 象参加新农合个人应缴纳的全部资金从民政医疗救助资金中列 支；丧失劳动能力的重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上， 重度精神病人）参加合作医疗个人应缴纳的全部资金从县残联资 金中列支；独生子女户、两女结扎户参加新农合个人应缴纳的全 部资金从计划生育资金中列支，建档立卡贫困人口参合个人缴费 的部分由政府予以补贴。

2、完善基金分配

住院统筹基金按当年筹资总额的 80%分配；门诊统筹基金按 当年筹资总额的 20%分配。住院统筹基金包括住院补偿基金、大 病保险基金和委托商业保险机构经办意外伤害服务基金；门诊统 筹基金包括一般诊疗费、特殊慢性病门诊、普通门诊、大病筛查 费。家庭门诊账户基金，以家庭统筹，按家庭成员每人每年 60 元分配。

3、适度扩大补偿范围

继续执行 2015 年新农合药品目录、诊疗项目和医疗服务设 施标准。在此基础上，适度扩大以下补偿范围：

在省、州、县三级定点医院执行省卫计委、省财政厅《关于 调整优化新农合省级定点医疗机构普通住院补偿政策的通知》

（湘卫合管发〔2015〕6 号）精神。根据省人社厅、省卫计委《关于将尼洛替尼等十六种特殊药

品纳入大病保险支付范围的通知》（湘人社发〔2016〕2 号）精

神，将尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼、达沙替尼、注射用重组人凝 血因子Ⅸ、贝伐珠单抗、盐酸埃克替尼等十六种特殊药品纳入新 农合报销范围。

将农村残疾儿童运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综 合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、 言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定 9 项医疗康复 项目纳入新农合报销范围。

4、适度调整住院起付线和报销比例

乡镇卫生院起付线为 100 元、建档立卡贫困人口患者在乡镇 卫生院住院免起付线、政策范围内住院费用报销比例为 90%；县 人民医院起付线为 500 元、政策范围内住院费用报销比例为

75%，县中医院和妇保院起付线均为 300 元、政策范围内住院费 用报销比例均为 80%；州人民医院起付线为 1000 元、政策范围 内住院费用报销比例为 60%，州中医院起付线为 600 元、政策范 围内住院费用报销比例为 65%，州肿瘤医院起付线为 500 元、政 策范围内住院费用报销比例为 65%，州精神病医院、州荣复医院 和州妇保院起付线均为 300 元、政策范围内住院费用报销比例均 为 70%；省级 24 家定点医疗机构起付线按原省卫生厅《关于调 整 2014 年度新型农村合作医疗省级住院统筹补偿政策的通知》

（湘卫合管发〔2014〕5 号）文件执行，政策范围内住院费用报 销比例为 55%；省外非定点医疗机构起付线 1500 元、政策范围

内住院费用报销比例为 50%；州内定点的民营医疗机构起付线为

300 元、政策范围内住院费用报销比例为 70%，州内非定点的民

营医疗机构起付线为 500 元、政策范围内住院费用报销比例为 50%。农民工在外务工期间因病住院回县报销的，按同级医院补 偿政策报销。

建档立卡贫困人口患者、农村低保对象患者在县级以上（含 县级）各级各类定点医疗机构住院，住院费用报销起付线减半， 报销比例提高 10 个百分点。

参合患者住院年度起付线只计算一次，一年内在同一医院多 次住院的只计算首次起付线费用；一年内在不同级别医院多次住 院的按最高起付线的医院计算一次起付线费用。

提高每人每年累计最高支付限额。2016 年，参合患者住院 每人每年累计最高支付限额由 2015 年的 15 万元提高到 20 万元。

实施农村脑瘫患儿抢救性康复全免费工程，纳入国家、省、 州残联 0-6 岁抢救性康复项目的脑瘫患儿在州三级医院、二级医 院和定点康复机构治疗康复的，新农合每例每年分别定额报销 8500 元、7500 元，剩余费用由残联部门全额补贴。

实施农村贫困白内障复明全免费工程，白内障患者在州三级 医院、二级医院住院治疗的新农合每例分别定额报销 2700 元和

2200 元（残联、扶贫等部门项目除外）。

5、对特殊慢性病门诊患者实行分类救治 对一些不需住院治疗、常在门诊就医，负担较重的特殊慢性

病患者的大额门诊费用实行分类提高报销比例或年度限额报销。

一类病种：慢性肾功能衰竭透析（含血、腹透）、再生障碍 性贫血、白血病、恶性肿瘤放疗及化疗、器官移植排异治疗、耐 多药结核病的门诊医药费用按 80%的比例报销。

二类病种：系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发 症之一）、肝硬化失代偿期、重性精神病、冠心病（非隐匿性）、 脑卒中后遗症，每人每年累计限额报销 4000 元。

三类病种：Ⅱ期以上高血压（有心、眼、脑、肾并发症之一）、

糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）、帕金森 氏病、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、风湿性心 脏病（心功能三级）、风湿性关节炎（活动期）、原发性血小板减 少性紫癜、哮喘、全瘫、白癜风，每人每年累计限额报销 2000 元。

6、实行医疗费用减免政策 建档立卡贫困人口患者、农村低保对象患者和超过大病保险

起付线的大病患者在县人民医院、县中医院住院的其政策范围外 的费用由救治医院减免 10%。

7、全面实施城乡居民大病保险制度 大病保险对低保困难群众实行起付线减半的政策，逐步提高

报销比例。2016 年，对普通参合人员和低保困难参合人员个人 负担的合规医疗费用累计分别超过 1 万元和 0.5 万元以上费用， 分四段累计补偿：3 万元（含）以内部分报销 50%，3 万元以上

至 8 万元（含）部分报销 60%，8 万元以上至 15 万元（含）部

分报销 70%，15 万元以上部分报销 80%，年度累计补偿金额不 超过 20 万元。

（二）精准保障政策

1、对象 建档立卡贫困人口患者、农村低保对象患者、大病患者、特

殊慢性病门诊患者（简称“四类患者”）。

2、标准 对“四类患者”人群的医疗费用经新农合补偿、医疗费用减

免、大病保险报销、民政医疗救助等保障后，报销未达到 80%

的患者进行救助，确保达到 80%以上水平。 3、资金统筹

一是设立医疗救助帮扶工程基金管理办公室，负责医疗救助 帮扶工作；二是将扶贫、民政、民委等部门的医疗救助帮扶资金 整合到医疗救助帮扶工程资金管理专户；三是医疗救助帮扶工程 基金不足的部分由财政兜底。

4、报账程序

（1）“四类患者”人群的医疗费用按照新农合政策补偿后， 剩余的部分由医疗救助帮扶工程基金补偿。

（2）“四类患者”凭新农合住院发票复印件、住院费用补偿 单等资料到医疗救助帮扶资金报付窗口经审定后，给予即时报 账。

（3）县内（除乡镇卫生院）的新农合定点医疗机构对“四类

患者”的医疗费用经新农合补偿后达不到 80%的部分，由定点医 院新农合窗口直接补助，由医疗救助帮扶工程基金管理办公室按 期审核后拨付给定点医疗机构。

三、组织保障

（一）加强组织领导。建立医疗救助帮扶工程联席会议制度， 卫计部门主要负责人为召集人，卫计、财政、扶贫办、民政、审 计等部门为联席会议成员单位。联席会议主要职责是做好部门统 筹协调，及时研究解决工作中的困难和问题。联席会议办公室设 在卫计局，具体负责医疗救助帮扶工程中新农合工作的组织、协 调、督办、检查等工作，及时向召集人汇报新农合工作中存在的 困难和问题。

（二）明确部门责任。扶贫办负责农村建档立卡贫困人口的 认定，并建立档案台账。卫计部门负责新农合和医疗救助帮扶政 策实施。财政部门负责将建档立卡贫困人口参合个人缴费资金和 医疗救助帮扶工程基金纳入年度预算。审计部门负责做好医疗救 助帮扶资金的审计。各乡镇负责做好新农合的政策宣传和筹资工 作。

（三）严格考核问责。对建档立卡贫困人口参合率、参保率、 大病救助率和建档立卡贫困人口患者、农村低保对象患者、大病 患者、特殊慢性病门诊患者医疗费用的报销比例实行一月一统 计、一季一通报、年终一次考核。对未完成目标任务部门和乡镇，